Mnoho dávek, jako je příspěvek na péči nebo věcné dávky v péči, je kryto pouze pojištěním dlouhodobé péče pro pojištěnce s uznanou úrovní péče. Klasifikace probíhá po posouzení pojištěné osoby. Pokud je úroveň péče nižší, než se zdá být vhodná, nebo pokud byla klasifikace zcela odmítnuta, mohou pojištěné osoby proti úrovni péče vznést námitky. Zde naleznete důležité informace k danému tématu.
Pozadí rozporu z hlediska úrovně péče: Co je úroveň péče?
Pojištěnci dlouhodobé péče mohou z pojištění dlouhodobé péče pobírat dávky pro ambulantní péči, péči o nemocné na částečný úvazek nebo o ústavní péči. Abyste měli nárok na tyto dávky, musíte mít přiřazenu úroveň péče. Existují úrovně péče 1, 2, 3, 4 a 5. Úroveň nároku je přesně definována pro každou úroveň péče. Na úrovni péče 1 jsou dávky nejnižší, na úrovni péče 5 nejvyšší.
Klasifikace do úrovně péče probíhá po posouzení v domácím prostředí. Za osoby se zákonným pojištěním odpovídají odborníci z Lékařské služby Fondu zdravotního pojištění (MDK). Odborníci společnosti Medicproof GmbH provádějí hodnocení soukromých pacientů.
Postup pro úroveň rozporu péče
Každá úroveň péče odpovídá určitému celkovému počtu bodů. To se skládá z vážených bodů, které recenzent přiřadí v šesti oblastech života, v takzvaných modulech. Pokud je počet bodů, a tím i stupeň udělené péče, podle hodnocení hodnocené osoby příliš nízký, může být užitečný rozpor. Ke splnění lhůty postačuje neopodstatněná námitka.
V reakci na námitku požaduje pojištění dlouhodobé péče důvod. Pokud není odůvodnění nebo není-li dostatečné, může pojištění dlouhodobé péče námitku založenou na spisech jednoduše zamítnout. Pokud je odůvodnění dobré, obvykle následuje nové datum posouzení.
Proti zamítnutí námitky - s nebo bez druhého posouzení - může pojištěná osoba podat novou námitku. Druhý rozpor končí před odvolacím výborem. Skládá se ze zástupců pojištění dlouhodobé péče, pojištěných a odborářů.
Výbor vydá napadnutelné rozhodnutí. Pokud pojištěná osoba není s rozhodnutím spokojena, dalším krokem je podání žaloby k soudu sociální péče. Zastupování právníkem není povinné, ale je možné. Pokud je rozsudek ve prospěch pojištěné osoby, budou uhrazeny také náklady na právní zastoupení.
Měsíční lhůta pro vznesení námitky
Podle § 70 odst. 1 VwGO platí od oznámení správního aktu lhůta pro vznesení námitky v délce jednoho měsíce, v tomto případě rozhodnutí o úrovni péče. Lhůta začíná dnem po oznámení. Oznámení dorazí poštou tři dny po zveřejnění. Platí datum poštovního razítka. Nezáleží na tom, které datum je uvedeno v oznámení.
V případě doporučené pošty s potvrzením o přijetí odpovídá den oznámení dni potvrzeného přijetí. V případě osobního doručení je datem vyzvednutí datum oznámení. Dodržení měsíční lhůty předpokládá, že námitka byla podána do fondu pojištění pro péči do jednoho měsíce. Včasné odeslání nestačí.
Každý, kdo chce vznést námitku proti úrovni péče, musí tak učinit do měsíce.
Příklad měsíční lhůty pro podání námitky
- Fond ošetřovatelské péče vydá oznámení 13. srpna.
- Poštovní razítko ukazuje 15. srpna jako den odeslání oznámení.
- Pojištěná osoba obdrží oznámení 18. srpna (předpokládané a skutečné datum oznámení).
- Měsíční období začíná 19. srpna o půlnoci.
- Měsíční období končí 18. září v 23:59.
Vzor námitky proti dodržení termínu
Námitka musí být zaslána do fondu péče a musí být písemná. Je důležité, aby námitka obsahovala požadavek na zaslání zprávy o péči pojištěné osobě. Pro jistotu lze uvést právní základ tohoto požadavku. Při psaní námitky ke splnění termínu použijte následující ukázku jako vodítko:
Zde si můžete zdarma stáhnout ukázkovou námitku „Úroveň péče“.
Základ pro odůvodnění námitky
Zařazení do úrovně péče a tedy ani přidělení příspěvku na péči není samo o sobě subjektivním diskrečním rozhodnutím znalce. Je založen na jasně definovaných kritériích, která jsou od roku 2017 stanovena v NBA (New Assessment Assessment). Během hodnocení znalec posoudí 64 jednotlivých činností žadatele v šesti oblastech života, které se označují jako moduly.
Moduly zahrnují například mobilitu a soběstačnost. Pro každé představení odhadce určuje, zda a jak je omezena nezávislost. Výsledkem je diferencovaný obraz potřeby péče. Odhadce má čtyři odstupňované možnosti hodnocení činností, například:
- osoba samostatně výdělečně činná
- většinou samostatně výdělečně činné
- převážně zaměstnán
- zaměstnán
Každá volba odpovídá skóre. Váží se počet bodů na modul a vážený počet bodů tvoří základ pro výpočet celkového počtu bodů. Úroveň péče odpovídá celkovému počtu bodů v následující distribuci:
- 0 až 12,5 = žádná str
- 12,5 až 27 = Pg 1
- 27 až 47,5 = Pg 2
- 47,5 až 70 = Pg 3
- 70 až 90 = Pg 4
- 90 a více = str
Oblasti života / moduly s váhami a příklady činností
| modul | vážení | Příklady |
|---|---|---|
|
Modul 1 |
Váha: 10 procent |
Příklady činností: změna |
|
Modul 2 |
Vážení: 15 procent | Příklady aktivit: místní orientace, porozumění faktům a informacím |
|
Modul 3 |
Vážení: 15 procent |
Příklady činností: |
|
Modul 4 |
Váha: 40 procent |
Příklady aktivit: |
|
Modul 5 |
Váha: 20 procent |
Příklady činností: |
|
Modul 6 |
Váha: 15 procent |
Příklady aktivit: |
Uveďte důvod námitky
Na základě zprávy může pojištěný, jeho příbuzní nebo ošetřovatelský poradce přesně pochopit, jak došlo k celkovému počtu bodů, a tím i (chybějící) úrovni péče. Pokud přezkum neodhalí žádné konkrétní nesrovnalosti mezi hodnocením odhadce a vaším vlastním hodnocením, měli byste se zdržet jeho rozporu. V tomto případě není možné přesvědčivé odůvodnění.
Situace je jiná, pokud takové nesrovnalosti existují.
Konkrétní příklad pro ilustraci:
V modulu 1 znalec uvedl, že pojištěná osoba je schopna samostatně stoupat po schodech. Za tento úkol tedy nebyly uděleny žádné body.
Pokud pojištěný potřebuje pomoc při lezení po schodech, je posouzení, že je nezávislý, zjevně nesprávné. V tomto bodě je možný dobrý důvod pro rozpor. Hodnocení všech 64 aktivit lze nyní zkoumat podobným způsobem.
S odůvodněním pomáhají ošetřovatelští poradci
Úsilí potřebné k přezkoumání znaleckého posudku je značné a vyžaduje přesnost. Mnoho lidí, kteří potřebují péči, a jejich příbuzní se tím cítí ohromeni. Pak má smysl využít profesionální podporu, například od profesionálně kvalifikovaného poradce pro péči. V ideálním případě tato podpora spočívá v přípravě úplného protinázoru.
Poradci v ošetřovatelství vědí, zda jsou splněna kritéria pro klasifikaci ošetřovatelství, a mohou vám pomoci s jakýmikoli rozpory.
Kalkulátor míry péče: užitečný nástroj, který tomu odporuje
Každý, kdo by chtěl rozpor vyřešit bez vnější pomoci, se může spolehnout na jednoduchou a praktickou pomůcku: kalkulačku míry péče. Tyto kalkulačky jsou k dispozici zdarma online na různých webových stránkách. K jejich použití nejsou nutné žádné konkrétní bodové hodnoty. Pro stupeň nezávislosti stačí kliknout na příslušnou ze čtyř možností. Po výběru všech 64 úkolů počítač zobrazí celkový výsledek s odpovídající úrovní péče.
Šance na úspěch v rozporu
Šance na úspěch v rozporu lze vyhodnotit jako opodstatněné. Rozhodující je dostupnost další vyšší úrovně péče podle celkového počtu bodů. Například pokud je to 47 bodů, odpovídá to úrovni péče 2. Úroveň péče 3 začíná na 47,5 bodu, což je půl bodu nad aktuálním počtem bodů. Pokud zpráva obsahuje několik oprávněných kritik, jsou šance na úspěch v rozporu velmi dobré.
Pokud je naopak skóre 27 bodů, odpovídá to také úrovni péče 2, ale jen stěží. Pravděpodobnost, že v nové zprávě bude dosaženo 47,5 bodů požadovaných pro úroveň péče 3, je zjevně mnohem nižší.
Deník péče o dokumentaci potřeby péče
S deníkem péče lze přesně zdokumentovat skutečné potřeby každodenní péče. Šablony jsou k dispozici online. Deník údržby je strukturován podobným způsobem jako formuláře odhadce. Uvádí seznam 64 úkolů v šesti oblastech života. Stupeň nezávislosti lze zapsat do deníku péče o každý jednotlivý den.
Při výběru šablony se ujistěte, že nebyla vytvořena před rokem 2017. Letos nahradily nové úrovně péče ty starší. Celý systém hodnocení byl změněn. Šablony pro deník péče z roku 2016 nebo z dřívějších let proto již dnes nejsou užitečné.
Dobré aktuální šablony pro pečovatelský deník jsou minimálně deset dní. Toto období je nezbytné, aby bylo možné realisticky zaznamenat potřebu péče. Vyplněný deník údržby je připojen k důvodu námitky. Zvyšuje šance na úspěšnou úroveň rozporu péče.