Vaše žádost o úroveň péče nebo úroveň péče byla zamítnuta? To není důvod k panice, ale důvod pro dobře připravený rozpor. Přečtěte si základní důvody odmítnutí, jak rozpor krok za krokem funguje a jaké jsou skutečné šance na úspěch.
Bohužel se velmi často stává, že úroveň aplikované péče (od 31. prosince 2016) bude odmítnuta. To je případ počáteční aplikace i aplikace vyšší klasifikace. V praxi je téměř každá třetí přihláška při první zkoušce zamítnuta. Jako žadatel však máte možnost vznést námitku proti úrovni péče nebo jejímu odmítnutí.
|
Důležitá poznámka: V rámci změny v systému péče na začátku roku 2017 byl starý |
Úroveň péče zamítnuta: co mohu dělat?
Nejprve byste měli zachovat klid. Odmítnutá žádost o úroveň péče není neobvyklá. V zásadě máte dvě možnosti.
- Možnost 1: Nejprve přijmete rozhodnutí o pojištění dlouhodobé péče a poté klidně podáte novou žádost.
- Možnost 2: Máte námitky proti úrovni péče, která není udělena. Je důležité, abyste to udělali do čtyř týdnů.
Než se vrhnete na podání námitky, měli byste přesně zjistit, proč pojišťovna dlouhodobé péče žádost zamítla.
Proč byla moje žádost o úroveň péče zamítnuta?
Existuje mnoho důvodů pro odmítnutí. Zejména u mladších lidí nebo osob samostatně výdělečně činných, kteří si v pozdní fázi uzavřeli zákonné zdravotní pojištění, ještě nemusí existovat žádné nároky. Aby mohl žadatel pobírat dávky péče z fondu péče, musí tam být pojištěn po dobu nejméně pěti let.
Druhým hlavním důvodem je nesprávné posouzení potřeby péče odborníkem z lékařské služby Fondu zdravotního pojištění (MDK). Ve starém systému úrovně péče bylo posouzení potřeby péče založeno hlavně na době potřebné pro péči. Dnes je bodový systém používán jako součást „New Assessment Assessment“ (NBA).
Tip na čtení: Přečtěte si více o předpokladech pro zařazení do úrovně péče 1, úrovně péče 2, úrovně péče 3, úrovně péče 4 a úrovně péče 5.
Expert hodnotí omezení nezávislosti žadatele v šesti vážených kategoriích. Pokud není dosaženo požadovaného počtu bodů, neexistuje klasifikace na úrovni péče. Vzhledem k tomu, že zde určitě existuje chyba, je rozpor v každém případě užitečný.
|
Fond dlouhodobé péče není vždy odpovědný: Dalším možným důvodem pro zamítnutí žádosti je, |
Často je to proto, že osoba, která potřebuje péči, byla v den posouzení výjimečně zdatná a aktivní. Další častá chyba: rodinní pečovatelé nemohli poskytnout dostatečné důkazy o skutečné potřebě péče nebo prostě zapomněli na důležité informace.
Pokud je požadovaný stupeň péče zamítnut nebo pokud vám byl přidělen příliš nízký stupeň péče, měli byste jednat rychle.
Tímto způsobem zvýšíte pravděpodobnost rozporu s úrovní péče
V případě opodstatněné a zdokumentované námitky proti zamítnuté nebo falešně poskytnuté úrovni péče jsou šance na úspěch prostřednictvím odborné pomoci až 60 procent. Méně než 10 procent žadatelů nicméně vznáší námitku - zejména ze strachu z vysokých byrokratických překážek. S pomocí poradce péče a dokumentace skutečné potřeby péče se pravděpodobnost zařazení do požadované úrovně péče značně zvyšuje.
Klíčem je kompletně vyplněný deník péče. Důležité: Nechte ošetřujícího odborníka zkontrolovat. Pečující příbuzní často odhadují množství potřebné péče příliš málo a nedokáží dokumentovat řadu věcí. Měli byste také sestavit všechny lékařské dokumenty, jako jsou zprávy o propuštění, diagnózy a certifikáty, které nemuseli být v době podání žádosti k dispozici.
Tip: Udržujte deník péče podle šesti hodnotících kategorií „NBA“ (New Assessment Assessment). To enormně zvyšuje šance na úspěch.
Rozpor úrovně péče: jak postupovat
Využijte čtyři týdny po oznámení rozhodnutí k důkladné přípravě námitky. Postupujte systematicky a neprodleně si vyžádejte stanovisko lékařské služby zdravotních pojišťoven, pokud není k dispozici.
Poznámka: Podle § 25 odst. 1 sociálního zákoníku X máte právo na stanovisko MDK: „Oprávnění poskytnout účastníkům nahlédnutí do řízení, kde jsou potřebné znalosti k prokázání nebo hájení jejich právních zájmů.“
Použití zprávy můžete přesně vidět, co se děje. Nejlepší je zavolat poradce pro péči, který vás podpoří s rozporem v úrovni péče a zvýší šance na úspěch.
Krok za krokem k rozporu
Pro námitkové řízení je zcela irelevantní, o jaký stupeň péče se jedná, nebo zda se jedná o žádost o seniory, dospělé osoby středního věku nebo děti, které péči potřebují. Rozpor se vždy řídí stejným vzorem:
- Získejte odbornou pomoc od poradce pro péči, který vám poradí a zkontroluje váš deník péče.
- Shromážděte všechny dokumenty, které popisují a dokazují stav pečovatele.
- Nechte si vypracovat ošetřovatelské vysvětlení, nebo pokud máte příslušné odborné znalosti, vytvořte si je sami.
- Formulujte písemnou námitku a odešlete ji do fondu ošetřovatelské péče prostřednictvím průvodního dopisu s potvrzením o přijetí. K písemné námitce přiložte všechny potřebné dokumenty a deník údržby nebo kopii. Alternativně můžete odevzdat všechny dokumenty osobně a potvrdit potvrzení z fondu ošetřovatelské péče.
Pozor: Přenos e-mailem není právně platný!
Postup námitky se vždy řídí stejným vzorem, bez ohledu na úroveň péče nebo věk osoby, která péči potřebuje.
Návrh námitky
Námitka je neformální. K tomu stačí jednoduchý dokument, který obsahuje následující informace:
- Adresní údaje fondu péče a osoby, která péči potřebuje
- Datum zamítnutí a původní žádosti
- Předmět s informacemi: „Námitka proti“ s odkazem na referenční číslo oznámení o zamítnutí
- Název zamítnuté míry péče
- Podpis (pouze tímto způsobem je námitka právoplatná)
Důležité: Námitku mohou podat pouze pojištěné osoby, pečovatelé, zplnomocnění zástupci a zákonně jmenovaní pečovatelé.
Ukázkový dopis: Může to být váš rozpor
Závislé
adresa
Fond péče
adresa
Místo a datum
Předmět: Námitka proti vašemu rozhodnutí ze dne ___________
Cislo pojistence: ________________
Číslo souboru: _____________
Vaše znamení: _____________
Drahý pane nebo paní,
Ve svém oznámení (datum), které jsem obdržel (datum), jste mě informovali, že moje žádost o dávky stupně péče ____ byla zamítnuta. Tímto vydávám rozhodnutí proti vydanému rozhodnutí.
Důvod ošetřovatelství:
* Zde přicházejí v úvahu všechny body, které vyjadřují váš názor proti vydanému oznámení. Vyjmenujte vše, co je základem narušení nezávislosti. Kromě příznaků onemocnění jsou relevantní i ty nejmenší podrobnosti z každodenního života. *
Z těchto důvodů se domnívám, že vaše hodnocení neodpovídá skutečné potřebě péče. V příloze najdete deník péče a aktuální lékařské dokumenty, které to dokazují. Tímto žádám o nové vyšetření.
S pozdravem
(Podpis)
Co se stane, když podám námitku?
Jakmile má fond pojištění dlouhodobé péče všechny dokumenty, jsou zkontrolovány společně s důvodem námitky proti úrovni péče. Pokladna poté na základě skutečností a spisů rozhodne, zda by mělo být provedeno nové posouzení.
Pokud pojišťovna dlouhodobé péče znovu zkontroluje potřebu péče, obvykle dojde k druhému posouzení. Na to byste se měli zvlášť dobře připravit. Najděte všechny potřebné dokumenty, vyplňte svůj deník péče a po svém boku si nechejte poradce, který bude při hodnocení přítomen.
Pokud fond dlouhodobé péče žádost znovu zamítne, můžete znovu vznést námitku. Prověřuje to námitková komise, ke které mohou příbuzní, pečovatelé nebo jmenovaní pečovatelé učinit osobní prohlášení.
Pokud odvolací výbor nedává zelenou pro počáteční žádost o úroveň péče nebo upgrade, je také možné odvolání na úrovni péče. Poslední instancí v takovém případě je sociální soud. Lhůta pro podání žaloby k sociálnímu soudu je jeden měsíc od přijetí rozhodnutí.
Spropitné:Ve většině případů nebudete muset platit soudní náklady před sociálním soudem. Pokud osoba, která potřebuje péči, postup vyhraje, pojišťovna dlouhodobé péče mu dokonce uhradí náklady na právní zastoupení. Před podáním žaloby byste se však měli poradit s právníkem a nechat ho zkontrolovat, že stejně nemáte nárok na právní pomoc.