Jako lékařská služba soukromých zdravotních pojišťoven společnost Medicproof organizuje přípravu zpráv o péči a kontroluje dodržování standardů hodnocení. Společnost plní stejnou funkci pro soukromé zdravotní pojištění jako MDK (lékařská služba fondů zdravotního pojištění) pro zákonné zdravotní pojištění. Míra péče stanovená ve zprávě Medicproof určuje rozsah peněžitých a věcných dávek.
Co je Medicproof?
Medicproof je dceřinou společností Asociace soukromého zdravotního pojištění eV se sídlem v Kolíně nad Rýnem. Společnost spolupracuje s přibližně 1100 nezávislými lékaři a sestrami, kteří připravují zprávy o péči jménem pojišťoven. V znaleckém posudku je stanoven druh a rozsah potřeby péče o pojištěného, který je v případě potřeby zařazen do jedné z pěti úrovní péče. Odborníci každý rok připraví pro Medicproof přibližně 190 000 zpráv o údržbě.
Společnost Medicproof obdrží objednávku na odborný posudek od jednoho ze 42 soukromých zdravotních pojištění v Německu, od zdravotní péče federálních železničních úředníků nebo od Postbeamtenkrankenkasse. Medicproof poté předá objednávku odborníkovi. Společnost kontroluje včasnou přípravu zpráv i dodržování předepsaných standardů hodnocení.
Tato norma je definována v NBA (New Assessment Assessment), která platí od roku 2017. Podkladové pokyny pro postup při určování potřeby dlouhodobé péče podle knihy XI sociálního zákoníku jsou veřejně dostupné. Vztahují se na Medicproof a lékařskou službu (zákonných) zdravotních pojišťoven MDK.
Osvědčení zdravotní péče
Podle nového posouzení posouzení ošetřovatelské zprávy společnosti Medicproof zkoumají šest oblastí života zvaných moduly, aby bylo možné posoudit potřebu péče o žadatele. U každého modulu je určen rozsah nezávislé péče bez pomoci nebo pomoci od jiných lidí. Zprávy zohledňují fyzické, psychologické a kognitivní faktory.
Pokud podle celkového hodnocení odborníka existuje potřeba péče, je zařazena do jedné z pěti úrovní péče. O míře péče poté rozhodne rozsah věcných dávek za péči a příspěvek na péči, na který má pojištěnec zákonný nárok. Klasifikace je založena na bodovém systému od 0 do 100. Celková hodnota je výsledkem vážených jednotlivých hodnot pro šest modulů.
Úrovně péče
V roce 2017 nahradilo pět úrovní péče dříve platné tři úrovně péče jako indikátor potřeby péče. Minimální hodnota 12,5 bodu pro úroveň péče 1 je pod prahovou hodnotou, která byla nezbytná k dosažení úrovně péče 0 do roku 2016. Ve skutečnosti změna z úrovně péče na úroveň péče vedla k tomu, že více lidí v Německu mohlo dostávat pečovatelské služby.
- Úroveň péče 1 (12,5 až méně než 27 bodů): Došlo k mírnému narušení nezávislosti.
- Úroveň péče 2 (27 až 47,5 bodů): Existuje značné zhoršení nezávislosti.
- Úroveň péče 3 (47,5 až méně než 70 bodů): Došlo k vážnému narušení nezávislosti.
- Úroveň péče 4 (70 až méně než 90 bodů): Došlo k vážnému narušení nezávislosti.
- Úroveň péče 5 (90 bodů a více): Existuje vážné zhoršení nezávislosti. Kromě toho existují zvláštní požadavky na ošetřovatelskou péči.
Přechod na úrovně péče vedl k tomu, že více lidí v Německu mohlo dostávat dávky péče.
Moduly zpráv s vážením
- Modul 1 (mobilita): motorika při sezení, sezení, vstávání a chůzi v bytě. Váha: 10 procent
- Modul 2 (kognitivní a komunikační dovednosti): paměť a orientace, porozumění faktům a komunikace potřeb. Vážení: 15 procent (počítá se vyšší hodnota z modulů 2 a 3).
- Modul 3 (chování a psychologické problémy): kontrola chování a řešení problémů, jako jsou pocity strachu, agrese, bludy nebo noční neklid. Vážení: 15 procent (počítá se vyšší hodnota z modulů 2 a 3).
- Modul 4 (soběstačnost): nezávislost ve výživě, toaletách a osobní hygieně i při řešení inkontinence. Váha: 40 procent
- Modul 5 (zvládání a nezávislé zvládání nemocí a požadavků a stresů souvisejících s terapií): Implementace lékařských předpisů, jako jsou návštěvy lékaře a terapie, převlékání a užívání léků. Váha: 20 procent
- Modul 6 (design každodenního života a sociálních kontaktů): design každodenního života a volného času, interakce s ostatními lidmi a dodržování fází odpočinku a spánku. Váha: 15 procent
Postup posouzení Medicproof
Posouzení za účelem stanovení potřeby péče probíhá v obytné oblasti pojištěného. Odhadce pomocí komplexního katalogu otázek určuje, zda a jakým způsobem je narušena nezávislost. Mohou být také provedeny funkční testy, například pohybového aparátu. Kromě lékařských a ošetřovatelských aspektů se hodnotí také domácí nabídka a sociální prostředí.
Po vyhodnocení předá posuzovatel Medicproof výsledek pojišťovně. Pojišťovna poté žadatele písemně informuje, zda byl schválen určitý stupeň péče. V případě odmítnutí má pojištěná osoba nebo její zplnomocněný zástupce možnost podat námitku proti úrovni péče do fondu pojištění péče do čtyř týdnů.
