Lékařská služba zdravotního pojištění - zkráceně MDK - je sociální lékařská služba pro poradenství a hodnocení, která přebírá různé úkoly jménem zákonného zdravotního a dlouhodobého pojištění. Skládá se z uznávaných zdravotnických pracovníků. Zde vysvětlujeme funkci MDK pro péči.
Ať už jste obeznámeni s péčí o příbuzné doma nebo se zabýváte otázkami, jako je péče o seniory a potřeba péče: v určitém okamžiku narazíte na zkratku „MDK“. Toto označení zanechává u mnoha laiků velký otazník a u některých pečovatelů nepříjemný pocit v žaludku. To však není nutné, protože MDK je zásadním a důležitým faktorem při zajišťování kvality našeho zdravotního systému.
Lékařská služba zdravotního pojištění úzce souvisí se všemi tématy péče a přebírá širokou škálu úkolů od posuzování a poradenství v oblasti péče po schvalování hrazených pomůcek pro péči. Kromě toho zajišťuje kvalitu péče v každodenním životě na ošetřovatelských odděleních, v pečovatelských domech a ve službách ambulantní péče. MDK působí jako moderní servisní společnost s kvalifikovanými službami, které mají pomoci udržovat a obnovovat zdraví pojištěných zákonnými zdravotními pojišťovnami. Společnost Medicproof plní srovnatelnou roli u osob pojištěných.
|
Zkratka: „MDK“ |
MDK podporuje pojištění zdravotní a dlouhodobé péče s odbornými znalostmi, aby bylo možné co nejlépe sladit potřeby osob pojištěných zákonným zdravotním pojištěním (GKV) pro případ nemoci a dlouhodobé péče s vynaloženými náklady. Zákonné zdravotní pojištění získává každý rok výhody kolem 173 miliard eur. Naproti tomu sociální pojištění dlouhodobé péče přináší náklady kolem 18 miliard eur ročně.
Odpovědnost MDK: hodnocení, poradenství a zajišťování kvality jako úkoly
MDK jedná za zdravotní systém zákonných zdravotních pojištění v rámci čtyř klíčových oblastí:
- Posouzení zákonného zdravotního pojištění
- Poradenství v otázkách lékařské péče
- Vyhodnocení sociálního pojištění dlouhodobé péče
- Zajištění kvality péče
Úkoly MDK jsou stanoveny v oddíle 275 zákoníku sociálního zabezpečení pět (SGB V). Tímto způsobem experti převezmou návštěvy nemocných a těch, kteří potřebují péči, a použijí definované katalogy kritérií k sepsání prohlášení pro fondy zdravotního pojištění a péče. Například od 1. ledna 2017 se testovací postup NBA používá k určení potřeby péče poté, co postižení požádali o určitý stupeň péče. Činnost MDK zahrnuje otázky týkající se nezbytnosti, typu a rozsahu pečovatelských služeb, rehabilitačních služeb a rehabilitačních opatření nebo otázky týkající se schopnosti pracovat nebo pracovní neschopnosti.
|
MDS a GKV: Ústřední sdružení pro zdravotní péči |
Posouzení MDK objasňuje, do jaké míry je potřeba péče.
Stanovení potřeby péče: zpráva MDK
Většina lidí zná MDK, když příbuzní potřebují péči a je podána žádost o určitý stupeň péče. Mnoho lidí přichází do kontaktu s MDK poprvé v souvislosti s domovy důchodců a pečovatelských ústavů.
Odborníci MDK se zabývají hodnocením zákonně pojištěných osob, které podávají žádost o dávky péče v pojištění dlouhodobé péče. Navštěvujete pojištěného v jeho osobním prostředí. Zde kontrolují předpoklady potřeby dlouhodobé péče na místě na základě definovaných kritérií zkušebního postupu NBA („nové posouzení posouzení“). V zásadě je také možné posouzení „podle spisové situace“, ale to obvykle vede k neoptimálním výsledkům z pohledu postižených, protože faktografické skutečnosti spisových informací odrážejí skutečnou situaci jen zřídka.
V prohlášení k pojištění dlouhodobé péče odborník MDK navrhuje úroveň péče, preventivní a rehabilitační opatření, možné pečovatelské služby a tipy pro individuální plán péče. Zpráva je považována za profesionální doporučení. Fond pojištění dlouhodobé péče není povinen přijmout doporučení jako rozhodnutí. Ačkoli je doporučení experta MDK obecně přijímáno, odpovědný rozhodovatel fondu dlouhodobé péče může také učinit jiné rozhodnutí.
O zprávu MDK může požádat pojištěná osoba nebo její pečující příbuzní z fondu péče. Zpráva je obzvláště důležitá pro postižené, pokud je například žádost o určitý stupeň péče zamítnuta nebo pokud je vnímána jako příliš nízká.
|
Znalecký posudek je doporučení, nikoli rozhodnutí |
Pokyny pro hodnocení MDK
Pokyny pro hodnocení MDK jsou velmi složité. Musí být, protože musí zachytit mnoho eventualit a zvláštností, aby bylo možné učinit nejlepší možné doporučení.
Před návštěvou odborníka MDK proto může být užitečné prohlédnout si oficiální pokyny na webu MDS. Příprava na odbornou návštěvu umožňuje včas vyjasnit otevřené otázky a zvláštnosti, které by bez vysvětlení mohly mít negativní dopad na výsledek žádosti. V každém případě si zapisujte poznámky nebo si pečujte deník péče po delší dobu, abyste byli schopni poskytnout realistické informace o fyzických, kognitivních nebo psychologických omezeních.
Správná dokumentace potřeby pomoci pomáhá odborníkovi posoudit pojištěnou osobu.
Tip: Pokyny pro hodnocení MDK poskytují podrobné vysvětlení a přehled hodnotících kritérií pro jednotlivé moduly. Pokyny najdete online na webových stránkách MDS.
Terminologie v hodnocení MDK
Posouzení MDK pro stanovení možných úrovní péče se provádí pomocí šesti modulů s různými názvy pro závažnost jednotlivých aspektů. Podle stupně závažnosti se udělují body, které při rozdílném vážení z celkového počtu vedou k celkovému výsledku. Celkový výsledek se používá jako orientační hodnota pro odmítnutí nebo uznání stupně péče.
Modul 1: Mobilita a Modul 4: Nezávislost / soběstačnost
Hodnocení v modulu 1 a modulu 4 se týkají různých aspektů mobility a liší se takto:
- „Nezávislé“ - akce lze provádět bez pomoci jiných lidí. Použití pomůcek (pojízdné kladkostroje, schodišťové výtahy apod.) Je však povoleno. - Hodnocení: 0 bodů
- „Většinou nezávislé“ - činnosti a pohyby jsou většinou prováděny samostatně. Pomoc asistenta je nutná pouze v menší míře. Používání pomůcek pro zvládnutí činnosti je povoleno. - Hodnocení: 1 bod
- „Převážně závislé“ - akce lze provádět samostatně jen v malém rozsahu. K provedení akce je často nutná pomoc jiné osoby. Osoba je však do činu aktivně zapojena. - Hodnocení: 2 body
- „Závislé“ - akce již nelze provádět samostatně (ani po částech). Aktivita je možná pouze s podporou druhé osoby. - Hodnocení: 3 body
Body z modulu 1 zabírají 10 procent, z modulu 4 však 40 procent z celkové váhy.
Modul 2: kognitivní a komunikační dovednosti
V modulu 2 jsou definovány následující stupně závažnosti podle hodnocení kognitivních a komunikačních dovedností:
- „Současný / nerušený“ - 0 bodů
- „Většinou k dispozici“ - 1 bod
- „Prezentovat v malé míře“ - 2 body
- „Není k dispozici“ - 3 body
Modul 3: Chování a psychologické problémy
Pokud se psychologické problémy a neobvyklé chování shodují s potřebou péče, jsou hodnoceny následovně:
- „Nikdy nebo zřídka“ - 0 bodů
- „Zřídka“ - 1 bod
- „Často“ - 2 body
- „Denně“ - 3 body
Modul 2 a modul 3 jsou v celkovém hodnocení zohledněny s 15 procenty.
Modul 5: Zvládání a nezávislé řešení požadavků a stresů způsobených nemocí nebo terapií
Plnění požadavků souvisejících s onemocněním a terapií je hodnoceno v modulu 5 pomocí těchto hodnotících kritérií:
- „Nelze použít / nezávislý“ - 0 bodů
- „Denně“ - 1 bod
- „Týdně“ - 2 body
- „Měsíčně“ - 3 body
Modul 5 je zahrnut do celkového hodnocení s podílem 20 procent.
Kromě toho testovací postup NBA určuje výsledky z modulu 7 (aktivity mimo domov) a modulu 8 (úklid). Ty nejsou zahrnuty do stanovení úrovně péče, ale je třeba je zohlednit pro další doporučení ve zprávě MDK.
|
Novinka v hodnocení po přechodu z úrovní péče na úrovně péče |
Umožněte realistické hodnocení ve správný čas
Očekává-li se posouzení odborníkem MDK, budete o jeho návštěvě informováni se schůzkou. Při jmenování vezměte v úvahu životní styl a zvláštní potřeby dotyčné osoby, abyste hodnotiteli získali realistický obraz každodenní péče a ošetřovatelství. Je jen přirozené, že vy a / nebo dotyčná osoba byste raději ukázali svou nejlepší stránku cizím lidem. Nepokoušejte se však svůj každodenní život organizovat jinak, než je obvyklé, odborník na MDK dokáže vhodně posoudit potřebu péče pouze poctivým vysvětlením situace.
Má-li například návštěva odborníka proběhnout ráno a dotyčná osoba může vstávat jen pozdě, ne samostatně nebo jen v omezené míře, neměli byste přimět své příbuzné, kteří potřebují péči, vstávat dříve než obvykle, a to díky zvýšené podpoře a motivaci. Pokud se při jídle vyskytnou problémy s motorikou, měl by být přítomen hodnotitel při snídani nebo obědě, aby mohla být situace zahrnuta do hodnocení. Pokud v průběhu dne poklesnou kognitivní schopnosti dotyčné osoby, může hodnocení odpoledne nebo podvečer ukázat každodenní situaci lépe než jakýkoli podrobný popis. Nepokoušejte se zakrýt problémy, aby osoba, která potřebuje péči, dostala potřebnou pomoc.V případě potřeby požádejte odborníka MDK, aby změnil termín.
Neukazujte hodnotiteli MDK svoji nejlepší stránku, ale snažte se udržet celou situaci co nejpřirozenější - pouze tak může hodnotitel provést realistické hodnocení.
Faktory obtížnosti v každodenní péči
Pokyny pro hodnocení MDK byly navrženy tak, aby jedinečnost situací péče mohla být pomocí kritérií pro hodnocení zmapována co nejvíce individuálně. Existují však i další faktory, které ztěžují péči a které si na první pohled ne vždy všimnete. Pokyny MDK označují tyto faktory jako „komplikující faktory“. Tyto zahrnují:
- tělesná hmotnost více než 80 kilogramů
- Nesouosost končetin, ztuhlost kloubů nebo kontraktury velkých kloubů
- těžká spasticita (paraparéza, hemiplegie a další)
- Poruchy dýchání, jako je ortopnoe
- Poruchy motoriky orálně, polykání
- přísně omezené vnímací schopnosti (vidění, sluch)
- Omezení odolnosti, například závažná kardiopulmonální dekompenzace ortopnoe
- Tendence ke křečím, křečím a střelbě, nekontrolované pohyby (záškuby)
- Omezení nezávislého vyprazdňování střeva a močového měchýře (např. Potřeba katetrů)
- Nedostatečná spolupráce se sestrou / obranné chování (například v případě mentálního postižení a psychologických problémů)
- chronická bolest a vyčerpání
- Stísněné prostorové podmínky, které brání péči
- časově náročné používání pomůcek (např. výtahové systémy)
- další překážky v implementaci zdravotně-ošetřovatelských opatření specifických pro konkrétní onemocnění, která je nutno provádět pravidelně a trvale
|
Faktory obtížnosti Faktory obtížnosti jsou brány v úvahu, protože |
Zajištění kvality v ošetřovatelství
Zaměstnanci MDK nesou odpovědnost nejen za odborné posudky, ale zajišťují také kvalitu péče. Za účelem zajištění větší transparentnosti standardů kvality pečovatelských zařízení a služeb byl se zákonem o rozvoji péče z roku 2009 vypracován katalog kritérií, na jehož základě experti MDK zkoumají domácí německé pečovatelské společnosti. Pravidelné testy se nyní označují také jako „care TÜV“ a výsledkem je hodnocení kvality péče MDK. Spotřebitelé mohou najít individuální hodnocení pečovatelských společností online od roku 2009 na webových stránkách MDK, a pokud si přejí, mohou si prohlédnout konkrétní vysvětlení ve zprávě o transparentnosti příslušné pečovatelské společnosti.
Hodnocení je srovnatelné se školními známkami; celkové hodnocení může být mezi 1 (velmi dobré) až 6 (neuspokojivé). Stupně jsou určeny k poskytnutí rychlého přehledu o kvalitativním výkonu služeb ambulantní péče a domovů s pečovatelskou službou.
Hodnocení je rozděleno do dvou pokynů pro testování kvality (QPR) pro pečovatelské domy a ambulantní služby. V případě ústavních ošetřovatelských ústavů se kontroly provádějí na základě 59 kritérií se čtyřmi oblastmi kvality:
- lékařská péče a ošetřovatelství
- Řešení pacientů s demencí
- Každodenní život a sociální péče
- Bydlení, úklid, jídlo a hygiena.
V případě společností poskytujících ambulantní péči je hodnocení založeno na 37 testovacích kritériích ve třech oblastech:
- Pečovatelské služby
- Ošetřovatelské služby na lékařský předpis
- Rozsah služeb a organizace
Během testu se všechna jednotlivá kritéria kontrolují samostatně a sečtou se střední hodnoty pro každou oblast kvality. Na konci je stanovení shrnuto do celkového hodnocení, které odráží jasnou prezentaci výsledků společnosti.
Metoda výpočtu celkového hodnocení je však často kritizována v odborných kruzích i spotřebiteli: Protože nedostatky lze kompenzovat dobrým výkonem v jiných jednotlivých kritériích, může celkový výsledek poskytnout zkreslený obraz. To pro zúčastněné strany často ztěžuje použití klasifikace jako kritéria kvality pro rozhodování. Podrobné zprávy o transparentnosti příslušných společností by měly být vyžádány a porovnány za účelem smysluplného shromažďování informací z „TÜV údržby“ MDK. Zprávy o transparentnosti jsou výslovně určeny k vysvětlení celkového hodnocení a měly by být na požádání poskytnuty konečnému spotřebiteli každou pečovatelskou společností.